UN 2% DE LA POBLACIÓN PADECE PSORIASIS

sábado 14 de febrero, 2009

UN 2% DE LA POBLACIÓN PADECE PSORIASIS

La psoriasis es una incómoda dermatosis que provoca la aparición de placas rojas recubiertas de escamas blanquecinas. En los últimos años se ha avanzado en el tratamiento de la psoriasis al introducir los nuevos fármacos biológicos

Concepto
El psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel caracterizada por la presencia de placas rojas recubiertas de escamas. Su curso es crónico y evoluciona a brotes. El debut de la enfermedad es variable desde la infancia (en las primeras semanas de vida) hasta la vejez (más de 80 años). Sin embargo su mayor frecuencia es hacia la 3ª década de la vida. Los factores genéticos tienen gran importancia en el desarrollo de la enfermedad y de hecho en muchos pacientes existen antecedentes familiares de psoriasis. El tabaco, el alcohol y el estrés pueden afectar negativamente a la evolución del psoriasis. Además las lesiones pueden surgir tras un traumatismo o una infección estreptocócica (psoriasis en gotas). La fisiopatología es compleja. La presencia de un elevado número de linfocitos T (CD4+) junto con la mejoría que se produce en las lesiones tras la administración de ciclosporina A, hablan a favor de la importancia patogenética del sistema inmune.

Diagnóstico
La lesión elemental es muy característica: pápulas o placas eritematosas recubiertas de escamas blanco-plateadas. La exploración del psoriasis se lleva a cabo mediante el raspado metódico de Brocq: tras el curetaje inicial que permite obtener fragmentos pulverulentos (signo de bujía de cera) se desprende una laminilla epidérmica (membrana de Ducan-Bulkley) que deja paso a una zona erosiva y sangrante (rocío hemorrágico de Auspitz).

Diagnóstico diferencial
Aunque el diagnóstico resulta sencillo, ocasionalmente se hace necesaria la práctica de una biopsia cutánea para confirmarlo. El psoriasis de los pliegues o invertido debe diferenciarse de un intértrigo micótico. El psoriasis palmo-plantar exige hacer un diagnóstico diferencial con un eccema alérgico de manos, una tiña o una dishidrosis. El psoriasis de cuero cabelludo debe ser diferenciado de una dermatitis seborreica.
El psoriasis ungueal puede recordar una onicomicosis o un liquen ruber plano con afectación de uñas.

Variedades clínicas
El psoriasis puede manifestarse en diversas localizaciones tegumentarias con lesiones de diferente intensidad.

Psoriasis vulgar.
Las lesiones son características y consisten en placas rojas recubiertas de escamas gruesas y blanquecinas, distribuidas de manera simétrica. Las áreas más frecuentemente afectadas son: codos, rodillas, región sacra o cualquier área del tronco y extremidades. Así mismo también pueden surgir lesiones en la cara, en donde ocasionan un importante problema estético.
Psoriasis invertido.
Se considera una variedad de psoriasis vulgar que afecta a los pliegues cutáneos: submamario, interglúteo, axilar o inguinal. La descamación es sutil o está ausente debido a la maceración. La balanitis psoriásica es un subtipo de psoriasis invertido caracterizado por placas eritematosas que afectan al pene.
Psoriasis ungueal.
La afectación ungueal se caracteriza por onicolisis, hiperqueratosis subungueal, alteración del color de la lámina ungueal (mancha de aceite) y piqueteado de la lámina. Por lo general suele haber lesiones asociadas en el tegumento cutáneo.
Psoriasis pustuloso.
Las formas generalizadas (tipo Zumbusch) son de pronóstico grave y pueden ocasionar la muerte. Las formas localizadas como el psoriasis pustuloso palmo-plantar (tipo Baber) se caracteriza, por pústulas engastadas en la epidermis, aisladas o confluentes. Evolucionan con brotes recidivantes con una importante resistencia a los tratamientos y repercusión funcional.
Psoriasis punctata o en gotas.
Las lesiones son eritemato-escamosas, de pequeño tamaño y se diseminan por tronco y extremidades. Surgen de manera eruptiva y aguda tras procesos inflamatorios como una faringoamigdalitis estreptocócica.

Tratamiento
- Queratolíticos.
El lactato amónico al 12% y la vaselina salicílica al 2-6% contribuyen a eliminar las escamas.
- Reductores. El alquitrán de hulla es un tratamiento útil especialmente en el psoriasis vulgar permitiendo el ahorro de corticoides tópicos.
- Corticoides tópicos. Han sido utilizados durante décadas en el tratamiento del psoriasis. Su eficacia es bien conocida así como su seguridad y riesgos. Es necesario seleccionar adecuadamente la potencia del preparado y su excipiente en función del tipo de psoriasis y zona corporal.
- Tacalcitol. Una aplicación tópica al día es eficaz en el psoriasis vulgar. Si bien la mejoría es muy significativa sobre la descamación y la infiltración (grosor cutáneo), el eritema es más resistente. Por ello se recomienda su uso nocturno en combinación con un corticoide tópico de aplicación matutina. Su utilidad es particularmente significativa en el psoriasis de la cara y de los pliegues.
- Calcipotriol. Su eficacia es similar al tacalcitol. Carece de los efectos adversos de los corticoides tópicos y sólo precisa una aplicación diaria. Es muy útil en el psoriasis de los pliegues.
- PUVA. UVB. Helioterapia. La exposición solar mejora el curso clínico del psoriasis, no obstante algunos pacientes pueden empeorar. La fototerapia UVB aclara el psoriasis en unas 20-40 sesiones. La PUVA terapia consiste en la combinación de psoralenos y rayos UVA.
- Retinoides. Los retinoides orales (acitretino) permiten obtener buenos resultados y con escasos efectos adversos en pacientes que no responden a tratamientos tópicos. El mayor inconveniente es su teratogenicidad, por ello están contraindicados en mujeres en edad de procrear. El retinoide tópico tazaroteno es útil en formas hiperqueratósicas de psoriasis. Su gran inconveniente es la irritación que causa en la piel sana perilesional.
- Ciclosporina. Es un inmunosupresor potente carente de teratogenicidad. Su dosis inicial es  4-5 mg/kg/día. Sus efectos adversos incluyen: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hipertensión arterial y alteraciones neurológicas.
- Metotrexato. Sus resultados en el tratamiento del psoriasis moderado-grave suelen ser muy buenos. Es la alternativa terapéutica en aquellos pacientes en los que ha fracasado el tratamiento tópico y los retinoides orales.
- Terapia biológica. Están aprobadas por la FDA el alefacept, efalizumab y etanercept para ser empleados en el psoriasis y la artritis psoriásica. Aunque los resultados son prometedores, sólo el seguimiento a largo plazo permitirá evaluar los posibles efectos adversos e indicaciones.

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